现病史
入院前3天无明显诱因感持续性背部隐痛，无放射，伴轻微出汗，头晕，乏力，坐位明显，平卧位时缓解，无胸痛，心悸，呼吸困难，否认黑矇，晕厥等，无腹部不适，恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，未诊治。
背痛持续10小时后部分缓解，仍感头晕，但多于站起步行数米时出现，坐下后缓解，曾自测体温38°C，无畏寒、寒战等，未予特殊治疗。
既往史
瑜伽教练，体健
体格检查
查体：体温37.8°C，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压95/60mmHg。心，肺，腹查体未见异常。
辅助检查
生化：血Tnl4.2ng/ml↑，血CK-MBU/L↑
鉴别诊断
急性心肌炎：可疑前驱感染史；心脏症状；心电图改变；心肌酶升高
急性心肌梗死：易患原因——无；胸痛症状——不典型；心肌酶升高——典型的AMI酶学曲线？；ECG——酷似STEMI
初次鉴别——心电图改变
急性ST段抬高型心肌梗死
有定位特点的连续导联ST段抬高
伴有镜像导联ST段压低
符合冠脉供血分布区域特点
本例患者
入院后16小时
剧烈胸痛，伴大汗，BP65/40mmHg
紧急临时起搏，抗心律失常，补液，升压
超声心动图
室壁节段性运动异常（左室下壁基底段-中段）
右室壁运动减低
右室略大
右房略大
二尖瓣轻度返流
三尖瓣轻度返流（PASP16mmHg）
LVEF55%
再次鉴别——心肌酶学曲线
入院后18小时
急性冠状动脉造影
临床诊断明确
酷似心肌梗死样ECG，室性心动过速，三度房室传导阻滞，低血压
急性暴发性心肌炎（fulminantmyocarditis）。死亡率高达80%。
治疗
目前无指南和共识
常规治疗：
休息
营养心肌：维生素C，辅酶Q10
抗心律失常，临时起搏
补液，升压
免疫抑制：
激素：甲基强的松龙mg/日
免疫调节：
丙种球蛋白：20g/日
抗病*：更昔洛韦mgbid
入院后36小时
血压：多巴胺10ug/kg.min；去甲肾上腺素0.3ug/kg.min；补液mL/24小时
尿量：mL/24小时
皮肤：肢端湿冷
心电图：QRS波群进行性增宽
血气：pH7.34，BE-5.2
体外膜肺氧和（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一种辅助支持手段，为心，肺病变治愈及功能恢复争取时间。
原理：将体内的静脉血引出体外，人工心肺旁路氧合器后注入病人动脉或者静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。
20世纪末首次引入我国，医院开展此项技术。
入院后40小时
心内科，心外科，麻醉科团队协作
CCU床旁成功植入ECMO（V-A）：起始流量2.8L/min
入院后44小时-5天
传导系统严重受累——反复致命性缓慢性心律失常
电风暴——反复致命性快速性心律失常
心功能急剧恶化——双室均受累
ECMO为患者赢得了时间
营养心肌：维生素C，辅酶Q10
甲基强的松龙：mgQDx5；mgQDx2；mgQDx1；80mgQDx1
丙种球蛋白：20gQDx5
抗病*：更昔洛韦mgbidx5
升压：多巴胺
神志清楚，BP稳定，氧饱和度维持良好，肝，肾功能正常
入院后第5天
持续室速，急性肺水肿
行气管插管，呼吸机辅助呼吸；抗心衰治疗；电复律1次，转为窦性心律
病原学，拟诊断病*性心肌炎
血柯萨奇B3病*RNA阳性，呼吸道合胞病*A阳性
后期康复
入院后5天，未再出现恶性心律失常，停用丙球
入院后10天，LVEF49%，停用激素，撤除ECMO
入院后12天，停呼吸机
入院后3周，心脏结构，功能，心律完全恢复正常
并发症处理
肺部感染：泛耐药鲍曼不动杆菌，替加环素联合舒普深
消化道出血：PPI，营养支持
凝血异常：间断输注血浆
ECMO植入处血管，伤口：血管缝合+皮瓣成形术
泛发病*性疱疹：激素，对症
8周痊愈出院
出院后2月
心肌核素：下壁，后壁呈现花斑样改变
超声心动图：心脏形态结构正常，LVEF72%
Holter：偶发房早，室早
出院后1年
恢复瑜伽教练的工作
经验与体会
成功关键：
细致观察，抓住时机
早期ECMO辅助
强大的药物支持治疗
营养心肌，对症支持，抗病*治疗
困惑：
ECMO植入时机
激素疗程与剂量
丙种球蛋白是否必要
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